Гастрэктомия по Сигалу

article2327.jpg

Гастрэктомия  по  Сигалу

(памяти профессора М.З. Сигала)

 




 
Суровы правила допуска к самостоятельным операциям в общей хирургии. В течение первого года работы в экстренной хирургии МСЧ ЧЭМК каждый поход в операционную становился для меня событием. На моих глазах осуществлялось таинство излечения ножом. Мне же отводилась роль ассистента, причем на значительных операциях (резекция желудка, кишечная непроходимость и др.) - только роль ВТОРОГО ассистента.

На первого ассистента возлагаются довольно ответственные манипуляции: он держит кровеостанавливающие зажимы в те моменты, когда хирург лигирует сосуд, по команде снимает зажим, осуществляет осушение раны от лужиц крови, иногда рассекает сосуды, отрезает кончики лигатур. Эта работа требует высокой точности, понимания хода операции. В конце операции ассистент нередко заменяет хирурга при зашивании раны, используя помощь второго ассистента.

Роль второго ассистента значительно скромнее. Именно ему поручается доставка больного в операционную, правильная его укладка, присоединение необходимых на операции устройств и приспособлений, а после операции - наклейка повязки на рану, снятие больного со стола и помощь в его эвакуации до отделения реанимации.

В ходе самой операции второму ассистенту доверяется только лишь удержание органов в положении, обеспечивающем доступ к рабочей зоне операции, причем длительное, иногда из неудобного положения (удобное положение занимает, естественно, оперирующий хирург и, отчасти, первый ассистент).

Эволюция до статуса первого ассистента занимает несколько месяцев, иногда до года. Исключениями являются экстренные операции по дежурству, когда количество хирургов ограниченно.

Первую самостоятельную (но с ассистенцией опытного хирурга) аппендэктомию я выполнил через 2 месяца работы в отделении, естественно, на дежурстве. В долгих беседах по вечерам опытные хирурги сообщали мне, что первую самостоятельную холецистэктомию они выполнили только через 2-3 года после начала работы в хирургии, а уж первую резекцию желудка - только через 4-5 лет.

Все это не внушало мне оптимизма.

Через полтора года работы в экстренной хирургии я перебрался в сферу БОЛЬШОЙ ХИРУРГИИ, областной онкологический диспансер, в отделение абдоминальной хирургии.

 

-  -  -

 

На операциях средней сложности (по меркам онкохирургии), но большим по меркам общей хирургии - резекция желудка, резекция сигмовидной кишки, паховая (операция Дюкена) и подвздошно-паховая лимфаденэктомия - я СРАЗУ стал первым ассистентом. Просто по три хирурга на такие операции не ставились. Но при выполнении таких операций, как экстирпация прямой кишки, правосторонняя или левосторонняя гемиколэктомия и, особенно, гастрэктомия, я снова усердно оттягивал печеночные зеркала и тупые длинные крючки. Длительность операций была значительной (2-3, иногда 4 часа), и руки уставали неимоверно. У меня вообще сложилось тогда впечатление, что второй ассистент устает больше всех.

До сих пор помню эту глубокую, уходящую до диафрагмы амбразуру, через которую виднелась культя пищевода. От момента отсечения желудка от пищевода (50-60 минут) до завершения формирования анастомоза тощей кишки с пищеводом (60-90 минут) руки второго ассистента наливались смертельной усталостью.

Вообще, сложность формирования анастомоза из-за большой глубины и узости раны отражалась на непосредственной летальности после операции. Почти нормой в те годы считалась летальность 20-25%. Основной причиной смерти после гастрэктомии являлась несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза. Стандартными отдаленными осложнениями являлись рефлюкс-эзофагит (кол за грудиной, по отзывам больных) и рубцовое сужение анастомоза.

Пациентам старше 60 лет такая операция даже не предлагалась.

-   -   -

В сложную историю хирургии органов брюшной полости блестящими фрагментами вплетаются фамилии великих хирургов. Начиная с названия хирургических инструментов (желудочный зажим Пейера, крючки Фарабефа, пилка Джигли, зажим Люэра, кружка Эсмарха) и заканчивая названием операции по имени хирурга, ее предложившего. Теодор Бильрот - наиболее часто цитируемый из них до относительно недавних времен. Резекция желудка по Бильрот-1 и Бильрот-2 долго оставались эталоном в желудочной хирургии. Широко применяются анастомозы по Брауну, Ру, Финстереру...

Кроме Бильрота, в историю желудочной хирургии России вписали свои имена Сергей Сергеевич Юдин, Александр Григорьевич Савиных, Николай Николаевич Блохин, Юлий Ефимович Березов и др.

Но с начала 70-х годов все чаще в научных хирургических журналах стали появляться фамилии отечественных хирургов, изменивших старые или предложивших новые способы и методики операций на желудке. Самая необычная конструкция пищеводно-желудочного анастомоза была предложена Казанским профессором-онкологом Михаилом Семеновичем Сигалом.

-   -   -

 

Золотое советское время - конец 70-х годов... Бесплатные усовершенствования и специализации в любом медицинском институте СССР, обязательные 1 раз в 5 лет. Мне выпала первичная специализация (это после 5 лет работы хирургом) на кафедре онкологии Казанского медицинского института.

Кафедра располагалась на базе Республиканского онкологического диспансера, а руководил ею профессор Сигал Мойше Зельманович (для сотрудников кафедры и курсантов - Михаил Семенович). К моему стыду, я и понятия не имел об операциях и методиках, предложенных к тому времени Сигалом М.С.

Не производил он впечатления гиганта хирургической науки. Невысокого роста, с редкими рыжими волосами и с лысиной от лба до затылка...  Грассирующее "Р", тихий голос, медленная речь. В кабинете стены увешаны дипломами об изобретениях, множество плакатов с различными методиками операций. Старомодная мебель и дореволюционный подстаканник со стаканом, на столе множество бумаг. Уже к тому времени профессор Сигал имел свыше 200 учеников, защитивших под его руководством кандидатские и докторские диссертации.

 

-   -   -

 

Самым опытным среди курсантов кафедры оказался, конечно, я. К тому времени за моими плечами уже были несколько гастрэктомий, порядочно резекций желудка и толстого кишечника, операции на прямой кишке. Особо в этом ряду стояли операции на лимфопутях - операция Дюкена и подвздошно-паховая лимфаденэктомия. Именно с них и началась моя первичная специализация в Казани.

Михаил Семенович Сигал обратился к нам с вопросом: кто владеет операцией Дюкена? Руку поднял только я. Мне и было предложено участвовать в одномоментной двухсторонней операции Дюкена у больного с метастазами в паховые лимфоузлы. Первичная опухоль (меланома кожи лобка) была иссечена несколько лет назад.

Сигалу ассистировал клинический ординатор кафедры. Я выбрал в помощники соседа по комнате, онколога из Бурятии со смешным именем - Бимбо. В нашей комнате один только он относился ко мне с нескрываемым уважением и почтением (следствие моих хвастливых рассказов о самостоятельных операциях).

Конечно, мы сделали свой этап операции значительно раньше, чем профессор. При попытке ушить края раны Михаил Семенович тихим голосом подсказал: установите двухпросветный дренаж в нижний угол раны. А что это такое - двухпросветный дренаж? - краснея, спросили мы с Бимбо. Нам протянули обычный резиновый дырчатый дренаж, внутри которого находилась еще одна трубка от системы для капельниц. Дренаж был уложен рядом с сосудистым пучком в межмышечном углублении, а кожа фиксирована сквозными кетгутовыми швами через кожу к мышце. Еще одно новое усовершенствование - якорные кожные швы.

Их значение я оценил уже через 3-5 дней. В нашем диспансере дренаж в ране забивался уже к 3 дню, и лимфатическая жидкость, накапливаясь в ране, приводила кожный лоскут в состояние паруса, а кожные швы начинали просачивать раневую жидкость. Заживление раны зачастую требовало разведения краев кожи, длительных перевязок, и завершалось не ранее, чем через 3-4 недели.

Двухпросветный дренаж сразу после операции подключался к микроотсосу (от аквариумов!), и, непрерывно работая, удалял всю раневую жидкость. При этом в ране не создавался вакуум, и дренаж не забивался. Наружная трубка с дырочками препятствовала прилипанию тканей к трубке внутренней.

Раны с обеих сторон зажили за 10 дней. Якорные швы способствовали быстрому прилипанию кожного лоскута к подлежащим мышечным тканям. Фантастика...

 

-   -   -

 

Знакомство с архитектурой Казани меня особо не впечатлило. Относительно небольшой Кремль, университет, в котором учился наш Ильич, старые двух- или трехэтажные постройки с фасадами из резного кирпича. Конечно, богатое прошлое, исторические таблички на домах, знаменитые фамилии на старом Казанском кладбище. Но, в целом, мало что могло заинтересовать молодого, непьющего, зацикленного на профессии, амбициозного доктора. Я впервые очутился среди медицинских светил, реально влияющих на развитие отечественной хирургии, выпускающих монографии, изобретающих новые методики операций и хирургические инструменты.

Первым из группы я попал на ассистенцию при операции профессора Сигала по поводу рака желудка - гастрэктомию. Именно гастрэктомия удивительным образом притягивала мое внимание, так как к тому моменту я уже ознакомился по монографии и рисункам на стендах с необычной методикой формирования пищеводно-кишечного анастомоза.

Но удивление ожидало меня уже в самом начале операции. Лапаротомия была произведена с рассечением кожи ВЫШЕ привычного для нас уровня - от нижней трети грудины, и обходя пупок на 3 см ниже. Внушительных размеров рана была обернута пеленками. В руках Михаила Семеновича оказался круглый пруток 2 см диаметром, до 50 см длиной, с упорной вилкой сверху. Эта стойка крепилась к направляющим операционного стола справа и слева от больного на уровне мечевидного отростка. Широкие полукруглые лопатки с длинными винтами вводились в рану, обхватывая ее верхние края, и через упорную вилку разводили ее края вверх-вбок. Я никогда не видел такого широкого доступа в брюшную полость, выводившего к тому же диафрагму практически на уровень верхнего края раны.

Желудок лежал прямо под руками. Как на цветном атласе, предстали его сосуды и связки. Мобилизация труднодоступного отдела - пищевода - стала максимально удобной. Все условия для гастрэктомии были созданы двумя винтами с широкими лопатками (методика называлась: аппаратная коррекция доступа).

Я расторопно направлял в руки Сигала поочередно сосудистые стволики, требующие рассечения и лигирования. Профессор быстро оценил мою квалификацию и поменял нас с клиническим ординатором местами. Теперь моя помощь профессору проходила в значительно более удобном положении.

Отсечение желудка от 12-перстной кишки с помощью сшивающего аппарата УКЛ-40 и погружение культи кишки в два полукисетных шва выполнены привычным для меня способом. Но пересечение пищевода было очень необычным. Зажим на пищевод (необычной конструкции, очень узкий, с двумя желобками) был наложен в КОСОМ направлении под углом в 45 градусов.

После удаления препарата линия резекции пищевода и 12-перстной кишки направлены на срочное гистологическое исследование (стандарт онкохирургии, не всегда и не везде выполняемый).

Оставив в покое пищевод с хитроумным зажимом, Сигал стал сшивать по брыжеечному краю стенки кишечной петли, предназначенной для анастомозирования. Я с удивлением насчитал более 20 таких швов.

Подведя сшитую кишку за пищевод, профессор тремя узловыми швами с обеих сторон ОКУТАЛ пищевод до уровня зажима. С помощью электроножа по бокам от зажима на правой и левой стенке тощей кишки произведены линейные разрезы до уровня слизистой оболочки. После этого Сигал стал неспешно ушивать передние стенки кишки над зажимом на пищеводе. В самом нижнем углу раны зажим с пищевода был снят и узловые швы герметизировали кишку, располагающуюся теперь ВОКРУГ КУЛЬТИ ПИЩЕВОДА. Михаил Семенович с помощью пальцев разорвал слизистые стенки рассеченных кишок, сформировав таким образом анастомоз.

Для проверки проходимости соустья через пищевод в тощую кишку свободно проведен толстенный желудочный зонд. Дренаж в брюшной полости был, естественно, двухпросветным...

-   -   -

 

Лекций по онкологии, как таковой, Михаил Семенович Сигал курсантам не навязывал. Общий курс онкологии добросовестно освежали в нашей памяти его ассистенты. Увлекательными были его разъяснения особенностей предложенных им методик операций, удивительные приемы для определения жизнеспособности и параметры кровотока в стенках полых органов (желудка или кишки) и в брыжейке. Его рассуждения о характере осложнений после радикальных операций были непривычно оптимистичными.

Так, рассуждая о самом опасном осложнении гастрэктомии - несостоятельности швов анастомоза - он употреблял категорические термины: "Развитие несостоятельности швов при формировании укутывающего анастомоза - явление невероятное!", тихим голосом, уверенно заявлял Михаил Семенович.

Статистика послеоперационных осложнений при гастрэктомии для врачей, мало-мальски знакомых с проблемой, удивляла. Общая летальность при этой операции в клинике Республиканского онкодиспансера составляла всего 2 (два!) процента. В это число входили смерти пациентов, не связанные с несостоятельностью швов анастомоза. Число же выполненных гастрэктомий уже превышало пятьсот.

Еще одним неожиданным методом диагностики распространенности рака в стенке желудка был способ трансиллюминации. В  полость желудка вводился зонд гастроскопа, привратник пережимался мягкими кишечными жомами, в просвет желудка нагнетался воздух. Стенка раздутого желудка просвечивалась световодом гастроскопа, и границы расползания опухоли по внутрислизистым слоям становились отчетливо видны. Простой прием, возможный в условиях любой операционной...

 

-   -   -

 

Впервые за время работы онкологом я обрел уверенность и надежду, что ужасная гастрэктомия не будет больше забирать себе каждого четвертого пациента. За 4 месяца первичной специализации в Казани я присутствовал более чем на 40 операциях, и уже не удивлялся гладкому послеоперационному течению. Проницательный профессор Сигал снабдил меня сначала чертежами, а затем и одним комплектом ГОТОВОГО ранорасширителя. Кроме того, я стал обладателем его монографии, посвященной раку желудка, с дарственной надписью автора.

За несколько недель до моего отъезда у нас с Михаилом Семеновичем состоялась беседа о моей возможной диссертации. Темой ее предполагалась проксимальная резекция желудка, операция, к нашему стыду, практически не выполнявшаяся в Челябинском онкодиспансере. Я был окрылен, строил научные планы... Но мой разум возобладал над этим искушением по простой причине: я сомневался, что удастся быстро внедрить уже отработанную методику гастрэктомии по Сигалу, а уж сразу браться за проксимальную резекцию вообще никто не позволит.

   На всякий случай профессор написал письмо на имя заведующего отделением абдоминальной хирургии Челябинского онкодиспансера Цейликмана Эдуарда Гавриелевича, где выразил уверенность, что гастрэктомия по его методике будет успешно освоена. Это письмо значительно упростило и ускорило процесс освоения новой методики операции.

 

-   -   -

 

   Эдуард Гавриелевич (Гаврилович, говорили все) умел слушать и загораться идеей. Этот удивительно интеллигентный хирург, кандидат медицинских наук, заведовал нашим отделением всего второй год. До этого он руководил маммарным отделением, хотя в его арсенале были все абдоминальные операции, проводившиеся в диспансере. Ведь он проработал 15 лет в этом самом отделении до того, как был повышен до уровня заведующего соседнего,

маммарного.

Уже в операционной я запоздало стал объяснять необходимость разреза кожи выше мечевидного отростка, дабы шире развести рану и приблизить за счет смещения кзади реберных дуг диафрагму. Эдуард Гаврилович тактично произнес: чего уж, делай все, КАК СИГАЛ (не как умеешь, а как Сигал!). После того, как винты расширителя растянули рану вверх-назад, я попросил поднять головной конец стола на 15-20 градусов. Повиснув на реберных дугах, больной покорно обнажил диафрагму, и я с удовлетворением отметил, что заведующий вмиг оценил достоинства такого доступа.

Все под рукой!

С нами привычно помылся второй ассистент, но ВПЕРВЫЕ мы все почувствовали, что его помощь может не особо понадобиться. Мы с Эдуардом Гавриловичем сноровисто (его руки просто летали!) мобилизовали желудок и отсекли его от пищевода. Замену хитрому зажиму Сигала я нашел в плоском кишечном жоме, наложенном под углом 45 градусов на пищевод. В дальнейшем, кстати, именно СОВМЕСТНО с заведующим отделением мы видоизменили методику формирования анастомоза, отказавшись от его закрытого формирования. Все этапы операции были выполнены ad visio, в хорошо доступной зоне, как если бы выполнялась дистальная резекция желудка. В подпеченочное пространство подведен ДВУХПРОСВЕТНЫЙ дренаж...

Удивительно, но гастрэктомия по новой методике заняла значительно меньше времени, чем обычно (два с половиной часа). Доверяя хорошим результатам Сигала, мы, тем не менее, волновались до 4-5 дня, не спеша удалять

дренажи. На пятый день больному было разрешено пить маленькими глоточками.

На контрольную рентгенографию анастомоза мы пришли всей хирургической толпой. Барий беспрепятственно, без затеков за контур кишки, победно проследовал в тощую кишку.

-   -   -

  

Прошло несколько лет. Гастрэктомия по Сигалу превратилась в отработанную, надежную методику операции с хорошим непосредственным результатом. Резко снизилось также количество рубцовых стриктур анастомоза. О причине развития этого осложнения первым догадался тот же Михаил Семенович Сигал. Пересечение пищевода под прямым углом давало длину окружности линии анастомоза значительно меньшую, чем при косом его сечении. Рубцевание слизистой по линии разреза было неизбежно при любом ее разрезе, но при косом сечении пищевода проявлялось незначительно.

Методика Сигала дала толчок научной мысли в нашем отделении. Эдуард Гаврилович Цейликман нашел новую конструкцию пищеводно-кишечного анастомоза при гастрэктомии и в ближайшие 3-4 года защитил докторскую диссертацию.

Я предложил методику укутывающего анастомоза при дистальной резекции желудка (тема моей кандидатской диссертации - укутывающий анастомоз при резекции желудка у больных старше 70 лет).

И теперь, беседуя с больным, которому предстояла гастрэктомия, я уже не присматривался с испугом к соматическому состоянию больного и вполне честно сообщал о нормальном исходе ожидаемой операции. Перестали пугаться этих операций даже анестезиологи, предыдущий печальный опыт которых заставлял ждать неприятностей от КАЖДОЙ гастрэктомии. При выписке такого пациента мы уже не смотрели на него как на счастливчика, избежавшего летального исхода.

   Мойше Зельманович Сигал умер в 1990 году, вечером, после выполнения в клинике очередной гастрэктомии, редактируя видеофильм "Гастрэктомия"...

  

 

23.04.2010

 

Рейтинг: +5 добавить в избранное

Загрузка комментариев...

← Назад